保險(xiǎn)公司：治療未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)不理賠 醫(yī)生：病情嚴(yán)重隨時(shí)都可能死亡

　　4年前，26歲的張女士從未想過(guò)自己辦的一份保險(xiǎn)有一天竟給她帶來(lái)救命的希望。4年后，她也沒(méi)有料到，為了這根救命稻草她前后花了1年多時(shí)間，而現(xiàn)在還需要再等近150天才能獲得理賠。但她不確定自己是否能活到那一天。保險(xiǎn)公司則稱，他們只是在按照規(guī)定辦事。

　　前天，在她租住的小臥室里，她躺在床上接受了記者的采訪。記者看到，她說(shuō)話有氣無(wú)力。在聊天中，她時(shí)而對(duì)生命期待，時(shí)而又萬(wàn)分絕望，認(rèn)為自己熬不了多久，因?yàn)榫瓦B刷牙這樣簡(jiǎn)單的事都無(wú)法獨(dú)立完成。

　　患者 疾病降臨保險(xiǎn)成救命稻草

　　從2009年下半年起，張女士總覺(jué)得身體無(wú)力，起初她沒(méi)有多在意，以為只是工作勞累所致。2010年1月她突然暈倒被送往云大醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，初步診斷為肺動(dòng)脈高壓，屬慢性罕見(jiàn)疾病，醫(yī)生建議她盡快入院治療。飛來(lái)的疾病，對(duì)于年僅30歲的她無(wú)疑是一個(gè)晴天霹靂，絕境中她突然想起自己曾在2007年辦過(guò)一份保險(xiǎn)，“當(dāng)時(shí)辦保險(xiǎn)的人對(duì)我說(shuō)，以后萬(wàn)一我生病住院了，就可以申請(qǐng)理賠。”對(duì)打工的她來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑看到了生命的曙光。她趕緊電話聯(lián)系了保險(xiǎn)公司，但她失望了。“當(dāng)時(shí)我還以為他們會(huì)到醫(yī)院來(lái)調(diào)查，結(jié)果也沒(méi)有。”

　　一周后，張女士出院回到家找出從買了之后就一直沒(méi)有看過(guò)的保險(xiǎn)合同，“我看到，在重大疾病一欄里專門(mén)有我這個(gè)病，就趕緊提交了理賠申請(qǐng)。”不過(guò)很快就接到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知，理由是未達(dá)到條款約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。張女士說(shuō)，是因?yàn)樽约旱男墓δ軤顟B(tài)沒(méi)有達(dá)到條約規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，但是她的肺動(dòng)脈平均壓則遠(yuǎn)超條約規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。今年6月24日，心功能狀態(tài)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的張女士再次提交了理賠申請(qǐng)，“但是一直沒(méi)回復(fù)，我打電話過(guò)去，他們說(shuō)按照規(guī)定還要再等180天，我還沒(méi)到這個(gè)時(shí)間，所以還不可以理賠。”

　　在張女士出具的《中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司人身保險(xiǎn)合同》中，記者看到在可領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金的病種中，就有“嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”這種疾病，條約中對(duì)該項(xiàng)疾病的解釋是：指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續(xù)增高，進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達(dá)到美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)四級(jí)，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg（毫米水銀柱）。在后面兩頁(yè)，又對(duì)條款中的“永久不可逆性”作出了解釋：指自疾病確診或者意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。

　　“對(duì)健康的人來(lái)說(shuō)，這個(gè)保險(xiǎn)沒(méi)什么大不了的，但對(duì)我來(lái)說(shuō)，它就是我的救命稻草。現(xiàn)在，我真不知道我還能不能活到規(guī)定的180天，如果死了，要這個(gè)保險(xiǎn)又有什么用？”

　　保險(xiǎn)公司 “180天”按疾病特性合理制定

　　為了解情況，記者撥通了中國(guó)平安保險(xiǎn)云南分公司的電話。工作人員黃先生在電話中告訴記者，保險(xiǎn)合同中，對(duì)重大疾病有詳細(xì)的條款約定，張女士得的疾病的確在理賠范圍內(nèi)，但該病也有專門(mén)的解釋。張女士第一次提出理賠申請(qǐng)?jiān)饩苁且驗(yàn)閺埮�士病情并沒(méi)有達(dá)到合同條款中規(guī)定的指標(biāo)。張女士第二次提出理賠申請(qǐng)后，他們也兩次主動(dòng)聯(lián)系過(guò)她，“她提供的醫(yī)院證明和材料不滿足條款中180天的規(guī)定。”

　　對(duì)于張女士提出的關(guān)于認(rèn)定180天的疑惑，黃先生解釋保險(xiǎn)公司是以滿足“嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”疾病的前提下，再計(jì)算時(shí)間來(lái)認(rèn)定180天的，也就是先符合該疾病的各項(xiàng)條件，然后積極治療180天，仍無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)，保險(xiǎn)公司就要理賠。針對(duì)張女士的擔(dān)憂，黃先生表示，“公司對(duì)‘180天’的認(rèn)定是根據(jù)肺動(dòng)脈高壓屬于慢性疾病的特性而合理制定的，條款寫(xiě)得很清楚，這個(gè)病如果的確達(dá)到四級(jí)，經(jīng)過(guò)積極治療，不能好轉(zhuǎn)就達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)了，就像高血壓也需要一個(gè)觀察期來(lái)認(rèn)定一樣。這個(gè)險(xiǎn)種條款中永久是依據(jù)保險(xiǎn)慣例，也就是這種情況達(dá)到180天就達(dá)到了永久的標(biāo)準(zhǔn)。”

　　黃先生也表示，理賠部門(mén)希望張女士把詳盡的資料給他們，以便盡快幫助她。

　　醫(yī)生 患者病情嚴(yán)重隨時(shí)可能死亡

　　隨后記者聯(lián)系了張女士在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院呼吸內(nèi)科的主治醫(yī)生樊滿齊副主任，樊滿齊說(shuō)，張女士所患的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是極其罕見(jiàn)的病種，張女士是他遇到過(guò)的第二例該病患者，“大概1萬(wàn)人中有一兩個(gè)，目前對(duì)這種病還沒(méi)有什么特效的藥物治療，只能是延緩。”

　　樊滿齊說(shuō)，目前張女士病情十分嚴(yán)重，“她現(xiàn)在隨時(shí)都可能死亡，6月份在醫(yī)院上廁所的時(shí)候，有一次就暈過(guò)去了，幸好發(fā)現(xiàn)及時(shí)。由于我們醫(yī)院缺少新藥，就建議她去北京治療。”

　　保險(xiǎn)公司的約定是否合理？樊滿齊說(shuō)他對(duì)保險(xiǎn)條例并不了解，但是從醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，條例中“心功能狀態(tài)”是非常主觀的判斷，“這主要是從患者主訴、醫(yī)生判斷來(lái)定性的，相對(duì)其他標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，沒(méi)有那么客觀。”他對(duì)條例中規(guī)定的180天也表示質(zhì)疑，“從醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，我們沒(méi)有180天的規(guī)定，因?yàn)榛剂诉@種病，是永久不會(huì)好的，只會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，醫(yī)生無(wú)法確定患者在這180天內(nèi)是生是死。”

　　律師 苛刻條款和救治生命背道而馳

　　“對(duì)患者來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的賠償可以讓她和死亡賽跑，而理賠條款明顯超出了常識(shí)，就是幾年前的保死不保生，保死不保病。”昨天，記者采訪了曾訴中國(guó)人壽昆明分公司“無(wú)理由”拒賠10萬(wàn)元重大疾病險(xiǎn)案（該案在2005年入選新浪網(wǎng)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)十大案件），并直接推動(dòng)了2006年中國(guó)重疾險(xiǎn)政策法規(guī)和條款的重大改革的張宏雷律師。

　　張宏雷認(rèn)為，重大疾病險(xiǎn)的最大意義在于及時(shí)搶救生命。他認(rèn)為，保險(xiǎn)公司約定的條例太過(guò)苛刻。目前，張女士的病情已經(jīng)達(dá)到醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)非常嚴(yán)重的條件了，“出于人道主義、保險(xiǎn)原則、醫(yī)學(xué)病種情況，保險(xiǎn)公司應(yīng)該履行合同義務(wù)和社會(huì)責(zé)任了，而保險(xiǎn)公司苛刻的條款不應(yīng)該和醫(yī)療救治背道而馳。”

　　他說(shuō)，去年張女士就曾找過(guò)他了解理賠，“我當(dāng)時(shí)看到了合同條款，她的病情的確還沒(méi)達(dá)到條款要求，所以勸她放棄理賠。”今年6月份，張女士再次拿著診斷書(shū)找到了張宏雷，“我目睹著她的生命一點(diǎn)點(diǎn)在消逝，今年我看到她幾乎不能動(dòng)了，生命隨時(shí)處于危險(xiǎn)狀態(tài)，而且除了180天外，其他指標(biāo)都已經(jīng)達(dá)到了。如果說(shuō)去年拒絕理賠還有點(diǎn)合理性，那么現(xiàn)在還拒絕就喪失了保險(xiǎn)公司的社會(huì)責(zé)任。” 張宏雷最后說(shuō)。（連惠玲 段彬燕）